DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO(1)
(D.L. n. 1/2006 conv. in L. n. 22/2006 come modificata dalla L. n. 46/2009)

    Al Sig. Sindaco
del Comune di COMUNE DI  SANTADI

	___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________
nat___ a _______________________________________________ il _________________________
residente nel Comune di _____________________________________________________________
in via __________________________________________________________________ n. ________
telefono n. _________________________________________________________ essendo affetto da:
 gravissima infermità, tale che l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora risulta impossibile anche con l’ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili ai sensi dell’art. 29 della L. n. 104/1992;
ovvero
 da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali
D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del ______________________________ presso l'abitazione sita in via _______________________________________________ n. ________
del Comune di ____________________________________________________________________.
	Allo scopo allego:
 un certificato medico A.S.L. attestante l'esistenza delle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell’art. 1, comma 1, del D.L. n. 1/2006 convertito in L. n. 22/2006, e ss. mm.ii., con prognosi di almeno 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio(2).
	certificato medico A.S.L. attestante la condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali(2).
		Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che da diritto all'esercizio di voto a domicilio.

Timbro

	Data ______________________                           	__________________________________
					(firma)

(1)	La domanda va presentata, non oltre il ventesimo giorno antecedente la data della votazione, al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti.
(2)	Il certificato non deve essere in data anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.